服务模式	序号	服务项目	适用评估 等级	是否可提供	机构服务形式（自主提供、与第三方合作）	第三方名称
按 需 服 务	1	居家助洁	全部等级
	2	理发	全部等级
	3	餐食制作	全部等级
	4	协助就餐	重度失能
	5	代办业务	全部等级
	6	陪同外出	全部等级
	7	养老管家 （养老助手）	全部等级
	8	专业指导	全部等级
	9	陪同就医	高龄自理；轻、中度失能
	10	协助陪同就医	重度失能
	11	上门助浴	高龄自理；轻、中度失能
	12	上门助浴	重度失能
	13	面部清洁（剃须）	全部等级
	14	协助护理服务	高龄自理；轻、中度失能
	15	护理服务	重度失能
	16	修剪指/趾甲	全部等级
	17	修脚	全部等级
	18	精神慰藉	全部等级
24小时住家服务	1	一对一（1名护理人员服务1名老年人）	全部等级
	2	一对二（1名护理员服务2名老年人）	全部等级

序号	服务项目	服务内容	服务补贴单价	系统判定标准
1	居家助洁	包括老人居室环境清洁、消毒、窗帘清洗、洗衣、床褥被单更换清洗整理、日常餐具清洗消毒。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时
2	理发	上门理发。	20元/次	每次按0.5小时计算，每月补贴不超过1次。
3	餐食制作	上门为老年人制作日常餐食。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过22小时。
4	代办业务	包括代为挂号、代取药、代购物、代缴费。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时。
5	陪同外出	陪同老年人户外散步、活动。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时。
6	养老管家 （养老助手）	采用在老年人家中安装“一键呼”等居家智能设备，实现机构服务24小时响应。准确掌握老人生活情况，统筹规划老年人的居家服务，为老年人居家安全、服务、生活需求提供支持。	40元/月	选择该服务，每月补贴按1小时计算
7	专业指导	为老年人及家属提供护理服务、辅具使用等方面的专业指导。应由经过培训的养老护理员或辅具工程师提供。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时。
8	陪同就医	陪同老年人到医院就诊服务。	40元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时。
9	上门助浴	上门为老年人提供浴室洗澡协助。	80元/次	每次按1小时计算。每月补贴不超过4次。
10	面部清洁（剃须）	上门为男性老人剃须。	20元/次	每次按0.5小时计算。每月补贴不超过8次。
11	协助护理服务	协助老年人进行必要的身体恢复、日常生活护理及训练，配合老年人参加社交活动，包括指导康复、认知训练；更衣照护及指导；协助如厕及指导；整理床单位等护理服务。	50元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过8小时。
12	修剪指/趾甲	日常修剪手、脚指甲，不含灰指甲。	20元/次	每次按0.5小时计算。每月补贴不超过4次。
13	修脚	为老年人处理脚上的各种问题，包括修脚趾甲、刮脚、捏脚、去死皮等。	50元/次	每次按1小时计算，每月补贴不超过1次。
14	精神慰藉	上门陪伴老年人，细听老年人倾诉，运用心理治疗的方法给予老年人心理支持，增强老年人生活信心和希望。	50元/小时	超过25分钟，按半小时计算，超过50分钟按1小时计算，不到25分钟不计费；超过30分钟，但不到50分钟按半小时计费。每月补贴不超过4小时。

序号	服务项目	服务内容	系统判定标准
1	晨、晚护	早上起床后、晚上睡觉前帮助老年人刷牙、洗脸、洗脚、如厕等。	打卡逻辑：每天按实际服务项目进行打卡，服务项目不得少于3项，除陪同外出和陪同就医外，服务地址不得超出居家范围。 护理员逻辑：每月护理人员只限1人，原则上当月不得更换，如当月必须更换，由机构写出申请理由，并盖章交街道，街道同意后由系统进行变更。 服务材料逻辑：除上传设立申请表、身份证、户口本、服务协议等材料外，还应上传护理人员劳动或劳务合同；每月应上传收费小票、护理人员工资凭证等。 每月服务金额逻辑：对于“一对一”（一名护理人员服务一位老人）的，每月老人服务金额最低为4000元，老人每月自费金额为服务金额减去享受补贴金额；对于“一对二”（一名护理人员服务同一居住地址、同一监护人的2位老人）的，每月服务金额最低为5000元，老人自费金额为服务金额减去2位老人的补贴金额，2位老人服务合同签订在一个合同中。 每月服务补贴逻辑：如每月有效打卡天数不小于22天，则可享受该等级最高额度补贴金额；如每月有效打卡天数少于22天，补贴金额按每天补贴金额（可享受等级最高额度补贴金额除以打卡天数）乘以打卡天数核算。 每月运营补贴逻辑：每月有效打卡天数不少于15天的重度失能床位，可享受重度失能运营补贴。 此类护理服务模式，因护理人员为24小时住家服务，不受疫情防控等级等因素影响。但机构务必落实管理责任。
2	餐食制作	为老年人制作日常餐食。
3	协助就餐	协助不能自理老年人就餐，或按时喂饭、喂水、喂水果、喂药。
4	助洁	包括老人居室环境清洁、消毒、窗帘清洗、洗衣、床褥被单更换清洗整理、日常餐具清洗消毒。
5	助浴	为老年人提供适宜的全身清洁方式。
6	身体清洁	为老年人提供洗头、身体擦拭、剃须
7	修剪指/趾甲	日常修剪手、脚指甲，不含灰指甲。
8	理发	理发，含剃须。
9	协助如厕	帮助老年人大、小便，包括便后清洗、擦拭。
10	陪同外出	陪同老年人户外活动。
11	陪同就医	陪同老年人去医院挂号、看病、取药。
12	日常护理	为老年人进行必要的身体恢复或延缓病情发展及日常生活所需的护理服务，包括康复、认知训练；更衣照护及指导；身体护理及指导；整理床单位；对卧床老人进行适度护理，防止压疮、褥疮；对受压部位进行按摩等护理服务。

 

　　附件5

　　海淀区养老家庭照护床位服务合同

　　姓名：                      

　　运营服务商：                      

　　养老服务机构：                      

　　编 号：                             

　　年     月    日

　　目       录

　　第一条 服务地点

　　第二条 服务内容

　　第三条 收费标准及费用的支付

　　第四条 合同期限及合同期满的处理

　　第五条 甲方的权利、义务

　　第六条 乙方、丙方监护人的权利、义务

　　第七条陈述与保证

　　第八条合同的变更和解除

　　第九条特别约定

　　第十条违约责任

　　第十一条纠纷的解决方式及管辖

　　第十二条通知与送达

　　第十三条当事人协商一致的其他内容

　　第十四条合同生效及附件

　　甲方（养老服务机构）

　　法定代表人：                                    职务：

　　住所：                                          邮政编码：

　　联系电话：                                      电子邮箱：

　　开户行：

　　账号：

　　乙方（申请服务老年人）

　　姓名：                性别：                    年龄：

　　居民身份证号：

　　家庭住址：

　　联系电话：                                       电子邮箱：

　　丙方（申请服务老年人监护人或委托人）

　　丙方应作为乙方履行本合同的：

　　■乙方无法完成支付时的付款义务人     ■连带责任人       ■联系人

　　■权责代理人      ■其他乙方因身体原因无法履行合同约定义务的责任人

　　丙方为个人的：

　　姓名：                                            与乙方关系：

　　居民身份号码：                                    联系电话：

　　经常居住地地址：

　　通讯地址：                                        邮政编码：

　　工作单位：                                        电子邮箱：

　　丙方为单位的：

　　单位名称：

　　法定代表人（或负责人）：

　　通讯地址：                                         邮政编码：

　　联系人：                                           联系电话：

　　传真号码：                                         电子邮箱：

　　甲方（养老服务机构）、乙方（申请服务老年人）、丙方（监护人或委托人）依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《北京市老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律法规规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老家庭照护床位服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。

　　第一条 服务地点

　　甲方提供养老服务的地点为：             （写明乙方现住址的具体门牌号）。

　　第二条 服务内容

　　2.1乙方经老年人综合能力评估，等级为      （自理、轻度失能、中度失能、重度失能）（评估表作为本合同附件）。甲方向乙方提供养老家庭照护床位服务，具体政策见《海淀区养老家庭照护床位建设管理实施细则（修订）》（海民发[  ] 号）（以下简称《细则修订》）。甲方按照《细则修订》要求，根据老年人能力等级，并与乙、丙方协商后，制定服务规划（作为本合同附件）。确定服务模式为：                  （24小时住家护理、按需上门服务）。

　　2.2乙方根据自身条件及身体健康状况需要，在同意甲方服务规划的前提下，有权提出变更服务项目，甲方应尽量满足乙方的合理要求，并在服务规划中进行变更，乙方或丙方有义务按照新的服务规划支付相应的服务费用，并体现在本合同中。

　　2.3在本合同履行过程中，乙、丙方如果选择《细则修订》以外的其他服务项目，费用由乙方自行支付，不享受补贴。

　　2.4甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。

　　第三条  收费标准及费用的支付

　　3.1养老服务费用

　　3.1.1乙方接受甲方提供的养老服务，费用为每月总计          元，其中政府补贴部分的标准为：         （请填写下列标准序号），其余部分为自费部分。

　　A.残疾等级为1级的视力、肢体残疾老年人和等级为1-2级的智力残疾老年人、经老年人能力综合评估为重度失能的60周岁及以上老年人，每月补贴600元额度的居家养老服务，实际服务费用低于600元额度的，按照实际服务费用补贴。

　　B.经老年人能力综合评估为轻度或中度失能的65周岁及以上老年人，经老年人能力综合评估为轻度或中度失能60-64周岁残疾等级为2级的视力、肢体残疾老年人和等级为3级的智力残疾老年人，按照申请人实际发生服务费用的50%给予服务补贴，且轻度失能每月最高补贴500元、中度失能每月最高补贴900元。申请人申请服务补贴时未支付个人应缴费用的，不予支付服务补贴。

　　C.经老年人能力综合评估为自理的80周岁及以上独居、空巢、孤寡或计划生育特殊家庭老年人，每月补贴300元额度的居家养老服务，实际服务费用低于300元额度的，按照实际服务费用补贴。

　　D.已享受因公致残、离（退）休等福利性生活补贴（津贴）、护理补贴（津贴）的老年人，不再享受养老家庭照护床位服务补贴。已享受北京市失能护理补贴200、400元标准的残疾老年人，养老家庭照护床位补贴相应计减。

　　3.1.2乙方或丙方支付养老服务费的时间为          ，支付方式为            （月付、季度付、半年付、年付、其他         ）。

　　3.1.3甲方在收到乙方或丙方自费部分费用后，应向乙方开具自费部分等额收费凭证。

　　3.2 医疗保证金

　　3.2.1经协商，乙方或丙方向甲方支付        元医疗保证金，用于紧急情况时代垫医疗费用使用。保证金不足时，乙方或丙方应在接到甲方通知之日起  3 日内补足。

　　3.2.2甲方不得将医疗保证金挪作他用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应予返还乙方或丙方。

　　第四条  合同期限及合同期满的处理

　　4.1经协商，确定本合同期限为       月，自     年  月  日起，至    年  月  日（该日为合同到期日）止。（首次合同签订期限不少于6个月）

　　4.2合同期满前10日，乙方或丙方可申请续签合同。

　　4.3续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方、丙方共同协商确定。

　　第五条  甲方的权利、义务

　　5.1甲方的权利

　　5.1.1按照本合同约定收取相关费用。

　　5.1.2有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

　　5.2甲方的义务

　　5.2.1严格按照《细则修订》的要求开展服务。

　　5.1.2按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

　　5.2.3保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

　　5.2.4在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

　　5.2.5在提供服务过程中，当乙方发生紧急情况时及时通知丙方；在乙方突发危重疾病时，及时通知丙方并转送医疗机构救治；发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

　　5.2.6在解散清算前，提前1个月告知乙方或丙方，并依法妥善安置乙方。

　　5.2.7接受乙方、丙方的合理建议和监督。

　　第六条  乙方及丙方的权利、义务

　　6.1乙、丙方的权利

　　6.1.1按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

　　6.1.2对甲方的服务有批评建议的权利。

　　6.1.3对自身的健康状况、费用支出、接受服务情况等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

　　6.1.4 乙、丙方有权提出终止合同的要求，但应提前十天书面告知甲方。（首次合同期为6个月，原则上不可终止合同）

　　6.1.5有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

　　6.1.6享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

　　6.2乙、丙方的义务

　　6.2.1如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》（附件）。

　　6.3.2配合甲方做好持续评估，确认服务项目和内容。

　　6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度。

　　6.3.4按照约定自行或与丙方共同支付服务费及相关费用。

　　6.3.5丙方对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

　　6.3.6如遇以下情况，乙方或丙方有责任及时告知甲方，如因乙方或丙方未及时告知，甲方有权追回其已提供的服务费用，情节严重的，甲方保留追究乙方或丙方法律责任的权利：

　　6.3.6.1丙方在乙方去世时，应及时通知甲方，结清所有费用，并终止服务合同，如需甲方帮助，双方自行商定；

　　6.3.6.2乙方入住养老机构、医院时，乙方或丙方应及时通知甲方，甲方按规定停止服务；

　　6.3.6.3乙方变更居住地址时，至少应提前3天告知甲方，以便甲方安排服务。如新居住地址超出甲方的服务能力范围，乙方或丙方应按流程选择变更服务机构，甲方应予配合；如新居住地址不在海淀区域范围内，甲方停止服务。

　　第七条 陈述与保证

　　7.1甲方保证为依法备案的养老服务机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

　　7.2甲方可要求乙方或丙方提供乙方在本合同签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及其他体检项目等）。

　　7.3乙方或丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》（作为本合同附件）是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

第八条 合同的变更和解除

　　8.1合同的变更

　　根据乙方身体综合能力的变化，甲方可以以书面形式通知乙方及丙方，要求乙方重新申请评估，经甲、乙、丙三方协商一致，形成服务规划，重新签订服务合同，乙方或丙方有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

　　如果根据乙方综合能力的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更服务方案后，乙方或丙方不同意，甲、乙、丙三方均有权解除本合同。

　　8.2合同的解除

　　8.2.1除本合同另有约定外，下列情况下，乙方、丙方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

　　(1) 甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或丙方提出，    日内不改正的；

　　(2) 因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的。

　　8.2.2除本合同另有约定外，下列情况下，甲方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

　　（1）付款人无故拖欠各项费用超过 30 日，经甲方催告后 30  日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方或丙方。甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。付款人除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额万分之      向甲方支付违约金。

　　（2）乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成甲方服务人员受到伤害的。

　　（3）乙方或丙方隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等的。

　　（4）发生不可抗力致甲方不能履行合同的。

　　（5）甲方因不满足养老服务机构执业标准等原因暂停、终止服务的。甲方应当于暂停或者终止服务30日前向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除该服务合同。

　　8.2.3出现以下情况的家庭照护床位，视为服务终止：

　　（一）签约服务对象因住院、变更居住地等原因，服务无法继续开展，根据协议约定或经协商一致解除服务协议；

　　（二）签约养老服务机构被职能部门依法责令整顿、关停，无法继续提供养老服务；

　　（三）签约服务对象去世；

　　（四）其他妨碍服务持续开展的情形。

　　出现第二种情形的，老年人或代理人可重新选定养老家庭照护床位服务机构。

第九条 特别约定

　　9.1突发疾病或出现事故等紧急情况的处理

　　9.1.1乙方在接受服务期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，及时联系120等医疗急救机构；如需到医疗机构急救，甲方按照乙、丙方的意愿，可派人陪送至医疗机构，产生费用由乙、丙方承担。甲方不能及时联系上丙方的，可派人将乙方送至医疗机构，产生费用由乙、丙方承担。

　　甲方具有医疗资质的，在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务，费用由乙方、丙方承担。

　　9.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方或丙方应及时清偿。

　　9.2乙方去世的善后服务及相关费用

　　乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。

　　9.3非因甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任。

　　9.4本合同关于乙方、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。

　　9.5 因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。

第十条 违约责任

　　10.1因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任。

　　10.2 因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、丙方应承担赔偿责任。

　　10.3因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、丙方自行承担全部后果和责任。

　　

第十一条  纠纷的解决方式及管辖

　　与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向海淀区人民法院提起诉讼解决。

第十二条 通知与送达

　　12.1在本合同首页中所标明的甲方、乙方、丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。

　　12.2因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

第十三条 当事人协商一致的其他内容

　　                                                                                   

　　___________________________________________________________________________________

　　___________________________________________________________________________________

　　（约定内容可以另行附页）

　　第十四条  合同生效及附件

　　14.1本合同一式     份，甲方、乙方或丙方、相关街（镇）各执一份，自各方签字或盖章之日起生效。

　　14.2下列文件为本合同附件：

　　（1）乙方、乙方监护人及丙方签章的乙方《健康状况自我陈述书》

　　（2）甲方出具的、经乙方、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》

　　（3）甲方出具的、经乙方、丙方签章认可的《老年人能力规划表》

　　（4）其他附件：

　　14.3本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

　　附件：《健康状况自我陈述书》

　　（本文以下无正文）

　　甲方：（公章）

　　法定代表人或授权代表（签字）：

　　乙方（签字、盖章、按手印）：

　　丙方（签字、盖章）：

　　签署日期：      

　　签署地点：      

　　附件5-1

　　健康状况自我陈述书

　　老人姓名：                身份证号：

　　性别：     年龄：   身高：  米  体重：    公斤

　　一、既往病史及现病史